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因病瘫痪,遭保险公司以未达重疾标准拒赔,法院:已达赔付标准,赔!

2024/1/26

患脑脊髓炎被拒赔

2016年3月30日,陈华(化名)给自己买了份保险。

2018年5月23日,陈华因感冒发烧头痛,被送至神经内科重症监护室,确诊为颅内感染脑炎,期间重度昏迷26天,陈华的症状符合保险公司重疾的范围,且保险公司在向陈华赔付其他费用一万余元,但就重疾的保险金赔付,保险公司一再拖延,为维护自身合法权益,故将保险公司诉至法院。

保险公司辩称:因原告的重疾未达标,不同意原告的诉讼请求。

理由如下:首先,根据被保险人的入院记录显示其格拉斯评分为13分,且再无其他格拉斯评分记录,格拉斯评分(格拉斯哥昏迷评分法)最高分为15分,表示意识清楚;12-14分为轻度意识障碍;9-11分,为中度意识障碍;8分以下为昏迷;分数越低则意识障碍越重。由此可见被保险人意识尚清醒,未达到重疾的要求。

其次,自重疾发生之日起180日内达到重疾标准的,我们依照该标准规定的评定原则对重疾项目进行评定,并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付“重疾保险金”。本案中原告于2018年5月26日至2018年8月30日因急性散播性脑脊髓炎颅内感染、截瘫等在二院治疗,共住院97天,并且2018年12月13日客户提供的资料申请理赔,仍为2018年11月19日申请重疾理赔时提供的住院的资料,再无其他复查或者鉴定资料。因此原告陈华的疾病申请理赔时间未达到180日,不符合重疾的要求。

综上,由于原告的疾病未达到合同约定的重疾范围,因此,保险公司有权对原告的诉讼请求拒绝赔付。

争议焦点:原告的病情是否达到提前给付重大疾病保险条款理赔的标准?

本院认为

本案保险合同提前给付重大疾病保险(2015)条款约定,重大疾病保险金,被保险人经医院确诊初次发生重大疾病,按照基本保险金额给付重大疾病保险金。其中对重大疾病“瘫痪”的释义为,因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180日后或意外伤害发生180日后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。本案原告病情被确诊为截瘫(瘫痪的一种)超过180日,已经第二医院复查诊断为截瘫,建议继续康复治疗,防跌倒,防感冒,加强ADL能力训练等。故原告的病情达到提前给付重大疾病保险条款理赔的标准。

最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金12万元。

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