罹患I型糖尿病，理赔遭拒

2019年3月，邓源（化名）在保险公司处购买了一份重疾险，基本保险金额6万元。2022年2月，邓源因身体不适，在当地医院住院治疗，经诊断为：I型糖尿病酮症高血压病1级高危。邓源出院后向保险公司申请理赔，保险公司以“不属于保险责任”为由拒赔。为维护自身合法权益，无奈特诉至法院。

保险公司称：I型糖尿病性酮症不属于严重I型糖尿病，拒赔！

保险公司辩称：

邓源所患的疾病并不符合保险合同所约定的重大疾病，保险公司不应赔付。邓源的病历中诊断为“I型糖尿病性酮症”，并不属于双方签订的保险合同中所约定的重大疾病——严重I型糖尿病。

根据《重大疾病保险合同》9.1.47条的约定，严重I型糖尿病必须同时满足“I型糖尿病必须明确诊断，而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断，并且已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上”

邓源的病历资料的诊断并不符合合同的约定，故保险公司不应予以赔付。

“I型糖尿病酮症”符合合同标准，不能因为治疗方式不同拒赔！

争议焦点：“I型糖尿病酮症”是否达到保险合同约定的理赔条件

法官认为：

邓源患“I型糖尿病酮症”，病历中的检验报告单有血C肽测定结果支持诊断，且出院医嘱要求原告糖尿病饮食，规律运动及药物治疗，定期监测血糖，每日注射胰岛素，也印证了存在对应病灶，已达到证明效力。保险公司主张原邓源被诊断为“I型糖尿病酮症”不属于合同约定的“严重I型糖尿病”且没有证据显示邓源已经持续性的接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上，因此邓源所患疾病不符合合同约定的“严重I型糖尿病”的标准。

医院面向的是不特定的个体，而保险公司的格式条款是固定的，医院诊断不可能按合同条款要求一字不差的保持一致。邓源的治疗方式与合同约定不符，系受其自身经济条件的限制。保险人对疾病治疗方式的格式合同约定，不符合医学规律，以治疗方式限定赔付范围，实际上免除了保险人应当承担的责任，限制了被保险人获得理赔的权利，对治疗方式的限定条款应为无效，故对保险公司的该辩解意见不予采信。

综上，邓源所患疾病符合保险合同约定的重大疾病赔付范围，依据双方合同约定，保险公司应当支付邓源重大疾病保险金60000元。