全国免费咨询热线

4001665196

投保超100万未告知,拒赔!法院:明知仍承保,赔!

2023/7/10

2020年1月,易勇(化名)为自己投保了一份重大疾病保险,2020年10月易勇被诊断甲状腺癌,申请理赔后,保险公司以易勇在投保时未如实告知在其他保险公司的投保情况,而解除保险合同、拒赔。此后,易勇找到理赔帮进行咨询,并委托理赔帮入驻律师代理本案,最终成功获赔。


案件基本信息

保险险种:重疾险

出险事由:甲状腺癌

拒赔理由:投保人未履行如实告知义务

争议金额:20万元

投保:2020年1月,易勇在某保险公司投保了重大疾病保险,保险金额为20万元。

出险:2020年10月,原告到医院诊治,被诊断患有甲状腺癌。

理赔:保险公司以投保人未履行如实告知义务为由拒赔。

a3fdbcc8c71dfd64a2519dcebd95f016.jpg

(拒赔通知)


争议焦点

投保人是否履行了如实告知义务,保险公司应否履行合同内容进行赔付。


被告保险公司辩称

经过调查核实,原告在被告处投保前,已经在多家保险公司投保有多份重大疾病或防癌类保险产品,总计保险金额一百余万元。但在向被告投保时,经被告书面询问是否在其他受险公司有已经生效或正在申请的保险单一事时,给与否定性书面回答。基于该客观事实的存在,原告存在违反保险法第十六条的规定,所以被告依法解除保险合同,并不退还保险费,有法律依据及事实依据。


法院裁判要旨

1.被告主张投保时“询问事项”部分所列事项均逐一对原告进行了询问,履行了提示、说明义务,原告对此予以否认,双方在签订保险合同时,“告知事项”所列询问事项均为电脑打印、选定格式,无法体现被告在原告投保时询问了相关告知事项,并告知不履行如实告知的法律后果,被告提供的证据尚不足以证明其已就有关事项询问投保人,故不能认定原告不履行如实告知义务。

2.案涉保险合同的营销人员为某保险代理公司的杨某,易勇在投保案涉保险前已经投保了多份重大疾病保险,在案外保险公司投保的重大疾病险,现已理赔完毕,该保险代理人亦为杨某,故原告在投保案涉保险时,被告应当知道原告已在其他公司投保了重大疾病险,被告不得解除合同,发生保险事故应承担给付保险金的责任。

最终,法院判决被告保险公司解除与原告签订的保险合同的行为无效,被告保险公司向原告支付保险金20万元。

(判决结果)

一审判决后,保险公司未上诉,上述内容已执行。


小帮手看法

本案争议焦点为投保人是否履行了如实告知义务,保险公司是否具有合同解除权及是否履行赔付义务。

小帮手认为,虽经调查投保人确实在投保案涉保险合同之前已累计投保重疾险保额超过100万元,但由于投保人如实告知的前提是保险人询问,否则投保人没有告知的义务,其次,保险人明知投保人在投保时未如实告知仍订立保险合同,保险公司不得解除合同,发生保险事故的,保险公司应承担给付保险金的责任。

首先,根据《保险法司法解释(二)》第六条第一款规定,投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。依上述规定,投保人如实告知的前提是保险人应询问,否则投保人无法确定告知的范围和内容。投保单系保险公司提供的固定格式条款,投保时保险公司应对需要投保人如实告知的重要事项进行明确说明并进行询问,以便投保人知道如实告知的重要性及不履行告知义务的法律后果。本案中,投保单“询问事项”均系选构式固定格式,保险公司对上述事项询问范围、内容及对询问事项的说明负有举证责任,结合庭审查明的事实,保险人均不能证明保险人对相关事项进行了询问,因此投保人也就无法履行告知的义务,保险人以投保人未履行如实告知义务为由拒赔缺乏依据。

其次,保险法第十六条规定,保险公司在订立合同时已经知道投保人未如实告知的,保险公司不得解除合同,发生保险事故的,保险公司承担给付保险金的责任。

综上,在此案中,难以确认投保人未履行最大诚信原则,尽管投保人易勇投保多份重疾险,但保险公司业务员未对投保人进行有关必要的询问,以及该代理人明知其过往投保情况,订立了保险合同,事后保险合同一直在履行,投保人按期缴纳保险费,故不能认定投保人不履行如实告知义务,保险公司应依约履行保险合同义务予以赔付。

微信图片_20220510093452.png