341份人身保险合同判例告诉你,保险公司拒绝理赔,你该怎么办?

2019-10-28 12:14:59 理赔帮 434

人们常说世事无常,意外和疾病总是无法避免,当这些不幸降临,带给我们的往往是巨大的伤害。随着生活水平的提高,消费观念的改变,人们通常会选择买保险。而人身保险与人的生命休戚相关,种类繁多,那么什么样的保险才是真正保障自己利益的?遇到纠纷时,我们又该如何解决?

本文通过Alpha数据库,搜集了江苏省2018.1.1-2018.12.31的案由为“人身保险合同纠纷”的相关判决。共计检索出341份满足上述条件的裁判文书,知行团队从多角度综合分析。

01检索步骤  

(一)检索式

1、案例来源:Alpha案例库

2、裁判日期:2018.1.1-2018.12.31

3、案由:人身保险合同纠纷

4、文书类型:判决书

5、地域范围:江苏省

02检索结果

(一)一审裁判结果分析

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由表可知,在所调研的341份判决书里,诉讼请求全部被驳回的案件有51件,占比22.67%。通过对这些案件进行分析,我们发现人民法院驳回原告诉讼请求的主要原因有:

1.原告的主张无合同及法律依据;

2.原告未如实告知保险公司个人相关情况;

3.事故的发生属于合同约定的责任免责范围,比如在未取得有效驾驶证以及有效的行驶证情况下驾驶车辆;

4.事故的发生不属于合同约定的保险责任范围,保险公司不承担赔付责任;

5.保险公司已经赔付了伤残等级相应的保险金,已按约履行了保险责任等。

综上可以看出,人民法院在审理人身保险合同纠纷时会审查原被告签订的人身保险合同效力并基于双方举证进行合理判决。

(二)二审裁判结果分析

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当事人不服一审判决提起上诉的案件中有89.47%的结果是维持原判。

改判的占比仅为10.53%,主要原因如下:

1. 一审法院一审判决认定事实清楚,但适用法律错误,二审法院依法应予改判;

2. 被上诉人主张保险金的利息损失缺乏事实和法律依据;

3. 因出现新事实,一审判决数额有误,二审法院予以变更等。

(三)二审上诉主体分析

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由图可知,保险公司提起上诉的可能性远远大于投保人或者受益人。

(四)胜诉率分析

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二审上诉主体多为保险公司,结果多为保险公司败诉,保险公司的胜诉率大大低于投保人或者受益人。

(五)保险合同险种分布

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案件纠纷主要涉及的险种包括三个:

1、意外伤害保险合同纠纷。因其程投保序简单,保费低,引发的纠纷频率较高;

2、人寿保险合同纠纷。它兼具意外损失补偿,疾病医疗费用,养老所需的费用,教育储备等多种功能,可以满足消费者多层次的需要;

3、健康保险合同纠纷。健康保险给付的目的在于填补医疗费用支出及生活收入减少而导致的损失;在死亡时,在于填补丧葬费用与遗属生活费用的支出。被保险人因疾病而引起的费用支出可通过健康保险合同获得填补。

健康保险合同与意外伤害保险合同不同,前者的承保范围适用于被保险人因生病而产生的所有能力欠缺,后者适用于因意外事故所致的被保险人的身体损伤。

02 不同类型案件法院裁判观点大数据分析

(一)意外伤害保险合同纠纷法院裁判大数据

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意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。117件意外伤害保险合同纠纷案件中,一审77件,二审40件。

就一审裁判结果分析,投保人或受益人胜诉的案件共59件,占比77%,保险公司败诉的理由有:

1、免责条款未尽提示说明义务;

2、应当认定为意外死亡;

3、根据相关事实认定保险公司应当履行合同义务等。

保险公司胜诉的案件数量为17件,占比22%,保险公司胜诉的理由有:

1、投保人未如实告知病史;

2、属于保险合同约定的责任免责范围等。

(二)人寿保险合同纠纷法院裁判大数据

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就一审裁判结果分析,投保人或受益人胜诉的案件共16件,占比73%,保险公司败诉的理由是:

1、保险公司未尽提示说明义务;

2、被保险人享有同时向侵权人和保险公司要求赔付的权利;

3、保险公司业务员为表见代理等。

保险公司胜诉的案件数量为6件,占比27%,保险公司胜诉的理由是:

1、原告主张被告采取欺骗和隐瞒事实的手段骗取原告投保,未能提供证据证明;

2、合同效力中止后,被告对于投保人(原告)恢复合同效力的申请有权依据合同约定和法律规定予以审查并决定是否同意恢复合同效力,原告提出恢复合同效力并继续履行其诉讼请求,无事实和法律依据等。

(三)健康保险合同纠纷法院裁判大数据

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一审7件,二审1件。只有一件保险公司胜诉,理由为原告所患疾病并不属于合同约定的保险责任范围,保险公司不承担给付保险金的责任(2018)苏0621民初7208号。

另外进入二审审理程序的案件数量为一件,法院判决结果为维持原判,保险公司应当赔付原告保险金。

03常见问题分析 

一、投保人的如实告知义务

保险公司做出拒赔、解除合同的决定,常见原因之一就是投保人或被保险人未履行如实告知义务,故意隐瞒被保险人投保前的病史。在投保时,被保险人的身体健康状况保险人只能通过询问的方式得知。因此投保人的如实告知就是保险公司进行评估保险费、是否承保的依据。投保人告知自己的真实情况才能保障自己的权益

[案例索引](2017)苏0104民初10873号

[法院认为]原告在保险期间被确诊为原发性肝癌,属于双方保险合同约定的保险事故,被告主张原告作为投保人违反如实告知义务,因为原告在投保时接受询问是否患有××时未如实告知,而该种疾病是被告作肝部疾病排除或者拒保的事项。

本案中,原告投保的是健康险种,保险人核保时在投保人HBeAg(××E抗体)呈阳性的情况下,ALT(谷丙转氨酶)和/或AST(谷草转氨酶)正常或升高小于正常值1.5倍的,投保人作肝部疾病排除或者拒保处理,因此投保人是否患有××是足以影响保险人决定是否承保的重要事项;

保险人在承保时以书面形式就被保险人是否患有××等健康状况进行询问,原告在已身患××的情况下对前述询问仍持否定回答,原告本应告知应当知悉的重要事项,但因个人疏忽没有告知,应认定存在重大过失违反如实告知义务,且足以影响保险人决定是否同意承保,故被告在法律规定期限内解除与原告的保险合同关系,符合法律规定,应予支持,但应退还本保险实际交纳的保险费。

二、保险人的明确说明义务

《保险法》规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

[案例索引](2017)苏0402民初4278号

[法院认为]永安公司投保雇主责任险后,向常州支公司索赔的前提是,必须存在发生雇主责任险保险责任范围内的事由,同时不存在雇主责任险免除责任的事由。本案永安公司要求常州支公司索赔事由,系其员工周建荣因交通事故而认定为工伤发生的有关费用,但周建荣在交通事故中系无证驾驶二轮摩托车,属于雇主责任险免除责任的事由,常州支公司己履行责任免除事由的明确说明义务。交通管理法律、法规是严禁无证驾驶机动车,这己成为一般人的社会常识。因此永安公司以未收到保险条款为由,要求对周建荣因交通事故而认定为工伤发生的有关费用索赔,违反保险合同责任免除事由的约定,是不能得到支持。

三、其他人代签字问题

代签字在对保险合同是否成立、是否有效、是否是投保人的真实意思表示等产生争议。《保险法》规定投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章,而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的,对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的,视为其对代签字或者盖章行为的追认。保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的,代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。

[案例索引](2017)苏04民终3272号

[法院认为] 本案保险合同成立并生效。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第三条第一款规定,投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章,而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的,对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的,视为其对代签字或者盖章行为的追认。

本案中,根据南师大鉴定中心的《鉴定意见书》,案涉《人寿保险投保单》“声明与授权”栏中投保人签名“袁鲁欣”与提供的检材中“袁鲁欣”字迹不是出自同一人,即该签名不是投保人袁鲁欣本人所签,但袁鲁欣已缴纳相应保险费,应视为对代签字的追认,双方保险合同成立并生效。人寿保险金坛公司认为案涉保险合同不成立,进而保险合同无效的主张,无事实和法律依据,本院不予采信。

四、重大疾病的认定

若被诊断出来的疾病并非保险合同所定义的重大疾病,则不符合保险公司支付重大疾病保险金的条件。

[案例索引](2018)苏07民终3263号

[法院认为] 案涉重大疾病定期保险(98版利差返还型)保险合同中约定的“重大疾病”,包括心脏病(心肌梗塞)和主动脉手术等十种重大疾病,其中主动脉手术的定义为:“指接受胸、腹主动脉手术,分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。”

上述内容清楚准确,与医学界的定义一致。保险合同所约定的疾病种类,是对保险责任范围的约定,不属于免除保险人责任的条款,因此不适用需保险公司履行明确说明义务方发生效力的情形。在徐德起就医的江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院的出院记录中显示,其入院及出院均被明确诊断所患疾病为“心脏瓣膜病”,手术名称为“主动脉瓣置换术”。虽然受伤名称为“主动脉瓣置换术”,但在医学上该手术属于心脏瓣膜手术,而不是主动脉手术。

因此,案涉“主动脉瓣置换术”不属于前述主动脉手术的范围。现代医学对“重大疾病”的分类有很多种,中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中,也将心脏瓣膜手术列为不同于心脏病和主动脉手术的一种重大疾病,但案涉保险合同并未将心脏瓣膜手术约定为保险公司承保的十类“重大疾病”,即“主动脉瓣置换术”不属于案涉保险合同约定的保险责任范围,故徐德起主张由保险公司承担给付保险金责任的诉讼请求,没有事实和法律依据,一审法院不予支持并无不当。

五、意外伤害的认定

意外伤害保险中,经常会发生被保险人“猝死”,保险公司拒绝赔偿。意外伤害,其含义为“以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”

看两个行为相似但结果不同的案例:“摔倒”后死亡,一个为经鉴定系因脑溢血死亡,因自身疾病导致摔倒,非因意外伤害死亡,拒赔;另一个是死亡原因为:脑外伤,脑出血死亡,系突然摔倒造成脑出血进而死亡,符合意外伤害的定义,应当赔偿。

[案例索引](2018)苏03民终4729号

[法院认为] 在保险期间内,马忠原被人发现死亡,经公安机关法医鉴定确认其是意外死亡。人寿保险丰县支公司抗辩,马德均、陈利宣应当进一步提供证据证明马忠原死亡的原因排除疾病、猝死、自杀等因素,否则不同意给付保险金。马德均、陈利宣已尽其所能提供了公安机关出具的死亡证明,证明马忠原是意外死亡。马德均、陈利宣的举证义务已履行完毕。如果人寿保险丰县支公司认为马忠原的死亡并非意外伤害所致,则应当提供证据证明马忠原是由于疾病、斗殴、自杀或者故意自伤等原因死亡,但是人寿保险丰县支公司并未提供该方面的证据。因此,人寿保险丰县支公司拒绝承担保险责任的理由不能成立,对于人寿保险丰县支公司的抗辩意见,不予采纳。根据现有证据,本院认定马忠原意外死亡事件属于涉案国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)(2013版)条款约定的保险责任范围,人寿保险丰县支公司应当按照保险合同的约定承担保险责任。


内容来源:知行独角兽

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