“合同已解除”被拒赔,“理赔帮”助被保险人获赔140000元

2019-10-09 04:15:54 理赔帮 496

2019年7月12日,山东Y女士通过网络找到理赔帮,并就其被保险公司拒赔一事向小帮咨询。经过对Y女士拒赔案件情况的了解和相关材料的研究,小帮认为该拒赔案存在很大的不合理之处,并向Y女士说明缘由,Y女士决定委托理赔帮代为处理该理赔纠纷,尝试能否通过与保险公司协商得到解决。

一、基本案情

投保情况:2018年2月28日,投保某保险公司重大疾病保险产品,保额20万元,投保人和被保险人均为Y女士。

出险事故:

  • 2018年8月3日,Y女士因上肢麻木住院治疗。

  • 2018年9月13日,被诊断为患上“脑梗死”,经司法鉴定属于“瘫痪”,属于合同约定的重大疾病之一。

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  • 此后Y女士陆续多次住院,直至2019年6月底彻底出院。

报案:

  • 2018年8月5日,Y女士在医院通过保险公司客服电话报案。

  • 确诊后,Y女士委托某理赔代办公司帮助其申请理赔(但该代办公司疏忽,未向保险公司提交理赔资料)。

合同解除:

  • 2019年1月2日,Y女士收到保险公司解约通知,并被退回保费。

  • 2018年9月-2019年6月,Y女士一直处于重病治疗中,未再过问理赔事宜。

  • 2019年6月底,Y女士出院后,便多次向保险公司咨询理赔事宜,得到答复为合同已解除,无法理赔,且否认Y女士曾经有报案和申请理赔,经多次协商无果。

  • 2019年7月12日,Y女士委托理赔帮与保险公司协商。

二、案件分析

(一)Y女士到底有没有报案?

1、Y女士坚持己见,清晰的记得自己曾在入院之处有电话报案,并在小帮的指导下去打印了通话清单,确实显示在该时间段有呼出保险公司客服电话的记录,通话时长约5分钟。

2、经确认,Y女士委托的理赔代办公司的确没有替她提交理赔申请资料(这里不得不吐槽下该代办公司太不负责任了,还是付费了的)。

3、出院后,Y女士与保险公司客服的通话录音中,2次否认有报案记录,2次承认有报案,并解答已作出了拒赔处理。

基于以上事实情况,基本可以断定Y女士是确实在8月份有过电话报案的,至于后面保险公司客服自相矛盾的回复(有否认报案、有承认报案),推测可能是该保险公司系统数据问题可能性比较大,但该原因也无关紧要,无需过多推测。

(二)为何保险公司无缘无故的解除合同?

通常情况下,承保之后,保险公司是不会对投保人挨个调查(即使抽样也不会)是否符合承保条件,所以投保人没有主动申请退保的情况,一般未出险之前,保险公司基本不会单方面解除合同的。

那为什么偏偏保险公司去调查Y女士,说其不符合承保条件,进而解除合同呢?这不符合常理!

但是结合第一个问题分析,不难推断出,显然是Y女士已经报案,保险公司也对Y女士的情况进行了调查,知道其已患病,但没有提交理赔申请资料,不如提前解除触合同。

倘若保险公司认为其有权解除合同,也应在其知道有解除事由之日起30天内行使合同解除权,而Y女士于2018年8月初即已报案,保险公司解除合同时间则是2019年1月份,接近150天,远超过30天,其合同解除应属超过三十日不行使而消灭,因此,保险公司是无理由解除Y女士的保险合同。

(三)何时作出拒赔核定的?拒赔理由是什么?有没有将理赔核定结果告知被保险人?

直至2019年7月,保险公司回复都无法解释何时拒赔或者拒赔理赔是什么?更遑论将理赔结果告知被保险人,甚至在Y女士与不同的客服咨询时,得到的回复都截然不同。

显然,该保险公司在理赔工作流程上不够严谨,也明显的违反了《保险法》第二十三条之规定。

经过以上分析,保险公司怠于理赔,无故解除保险合同,未按法律规定的时效作出理赔核定及书面通知本人基本得到证明,因此,Y女士被拒赔也极其不合理。

案件脉络得到梳理,关键事实证据充分,法律依据有理有据,接下来要做的就是开展实际的理赔维权工作了

三、高效索赔

  • 7月14日,保监局收到投诉材料(一份实事求是、投诉对象/诉求明确、事由充分、证据确凿、有理有据的投诉材料才会事半功倍,切勿滥投诉!)

  • 7月15日,保险公司首次回电沟通,保险公司承认Y女士确实有报案,没有发出拒赔通知,以及在该案件在理赔处理过程中存在疏忽,愿意就该纠纷协商解决。

  • 7月16日,保监局回电,表示投诉已被受理,并很重视该投诉案件,已敦促保险公司与投诉人协商解决,也会启动调查程序。

  • 7月16日—7月24日,重新向保险公司提交理赔资料,双方就赔付金额进行了几轮拉锯战,最终按14万元达成一致。

  • 7月26日,双方签订理赔协议书

  • 7月30日,Y女士收到保险公司理赔款14万元。

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从7月12日理赔帮接手该案件,到7月30日Y女士收到理赔款,仅仅用时18天。

 

最后,小帮想说的:

该理赔纠纷能够得到高效、顺利的解决,一方面得益于保险公司正视问题的态度,但更主要的还是在于案件对于Y女士而言有理有据,所以才能不怕讲理。

面对理赔纠纷,有的人可能丧失信心,便放弃维权;也有的人会吐槽骂保险公司,甚至“哭闹式”的维权,但这都不是解决问题的方法,就如Y女士此前也与保险公司沟通多次,但都没任何结果,关键还是要掌握正确的方法,理赔维权其实不难!当然,前提是咱得有理儿!

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