投保后患癌,因没如实告知居住地址被拒赔,为法院判决点赞!

2019-10-07 23:13:38 理赔帮 353

拒赔理由千千万,未如实告知占一半!

关于未如实告知被拒赔的案例我们写了很多,但今天要分享的这个案例还是比较“特殊”的。

本案例特殊之处在于,保险公司辩解“原告没有如实告知其住所地,未尽如实告知义务”,并作为拒赔理由之一。

一起来看看这个案例吧!

基本案情

2017年10月13日,曹某某人寿保险公司(以下简称“保险公司”)签订XXXX终身重大疾病”保险合同基本保险金额20万元。

2018年11月29日,曹某入院,诊断为“甲状腺癌(右叶)、结节性甲状腺肿、甲状腺癌颈部淋巴结转移癌”。行甲状腺右叶癌根治术。

出院后,曹某向保险公司申请赔付保险金20万元

2018年12月20日,保险公司收到曹某邮寄的理赔材料后拒绝理赔。

2019年3月20日,曹某收到保险公司邮寄的“解除合同通知书”主张原告未履行如实告知义务决定解除保险合同并退还保费。

曹某故诉至法院

被告辩称

(一)原告在明知患有甲状腺疾病的事实而未如实告知被告足以影响被告的承保决定。

经调查发现原告于2015年7月30日的一份体检报告显示“甲状腺双叶腺体回声粗糙可见多发低回声结节左叶较大的长径0.7cm右叶较大的长径0.6cm双叶腺体内血流信号较丰富建议结合甲功进一步检查。

2017年8月26日在医院挂号甲状腺外科门诊就诊记录进行了甲状腺相关检查。

2017年10月14日原告投保了被告《XXXX重大疾病保险》在电子投保单患病史栏目中(包含是否曾患有甲状腺疾病)均勾选“否”。

因此,被告依据 《保险法》第16条之规定解除与原告的保险合同拒绝给付保险金。

(二)原告在投保时未如实告知居住地址,提供虚假地址。

投保时原告向被告提供的居住地址为天津市和平区新疆路XX花园xxxx单元xx但在原告申请理赔后被告核保时面访原告的保险事故询问笔录中显示原告常年生活居住在长春市原告提供的天津市联系地址不存在。根据保险公司合规经营要求不允许进行异地展业被告对天津市以外的投保人均不予以承保,保险合同应无效 


经庭审后,法院认为:

(一)关于原告住址问题。

保险公司主张曹在签订保险合同时所提供的住址为虚假信息影响保险公司决定是否承保存在故意不如实告知信息的事实骗取保险公司签订保险合同。

法院调查人身保险专业代理委托协议的当事人为保险公司XX保险代理有限公司天津分公司该协议为两公司间关于代理销售保险服务的协议约束的主体仅限于该协议的当事人且代理人的行为即应视为委托人的行为行为后果由委托人承担

原告曹并不是该协议的当事人因此不受该委托协议的效力约束被告保险公司主张原告曹所处区域非该公司合法销售保险服务区域保险合同无效的理由不成立本院不予支持。此外,保险公司在收到曹的材料后明知其身份证住址为非可销售保险服务所在地并且其身份证住址信息与投保单所填写地址信息不一致的情况下仍与曹某签订了保险合同,即应视为被告同意接受原告投保。

故本院认为曹不存在故意提供虚假住址信息的行为,保险公司在材料审核中存在过错应对此产生的不利后果承担法律责任。

(二)关于本案曹如实告知的义务。

保险公司主张曹在签订保险合同时隐瞒了其甲状腺疾病的情况未如实履行告知义务。

经本院核实,保险公司提交的保险合同中对投保人、被保险人健康调查的项目第16项“甲状腺或甲状腺机能亢进或减退、甲状腺肿”中投保人、被保险人曹某均勾选了否。保险公司提交了两份证据予以证明曹某患有甲状腺疾病。

其中第一份证据体检报告仅有甲状腺双叶腺体回声粗糙,可见多发低回声结节左叶较大的长径0.7cm右叶较大的长径0.6cm双叶腺体内血流信号较丰富,建议结合甲功进一步检查。”的客观描述和建议无影像学图像资料和疾病诊断性结论。

第二份证据甲状腺外科就诊仅有报销记录亦无相关疾病诊断性结论或报告。

通过上述两份证据可以看出曹甲状腺存在异常情况但因无疾病诊断报告无法得出准确的患有甲状腺疾病的结论

保险公司的保险合同第16项对甲状腺疾病的询问规定的是准确的、具体的医学诊断性疾病名称通过现有证据无法证明曹患有保险合同中涉及的甲状腺疾病。

且庭审中原告对电子投保单、投保确认书、投保提示、送达回执上的签名“曹”二字均否认系其本人亲笔书写该文件一直由被告保存原告对字迹提出异议应当由被告申请字迹司法鉴定但被告明确表示放弃申请司法鉴定故本院认为保险公司提交的证据不足以证明曹存在不履行如实告知义务的事实

综上,法院判决保险公司给付曹保险金 20万元。

案例评析

依照《保险法》第十六条规定签订保险合同时保险人就保险标的或者被保险人的相关情况询问的投保人应如实告知若投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的保险人有权解除保险合同。

投保人如实告知的义务限于保险人询问的范围和内容

本案曹的体检报告和专科门诊的就诊记录并不属于保险人询问的范围和内容故曹对此情况无需承担向保险公司告知的义务

其次,保险公司所提交的证据不足以证明曹患有保险合同中规定的足以影响保险人是否承保的甲状腺疾病。

并且保险公司在接受曹投保时应对被保险人曹身体状况及申报资料进行核查,保险公司未尽到核实义务在保险事故发生时以曹未尽如实告知义务为由决定单方解除合同拒绝承保于法无据。

保险公司并不能就其是否尽到详细询问义务进行充分举证应当承担举证不能的法律后果

 

虽然本案投保人赢了官司,也得到了赔付。但还是得提醒消费者们投保时切记投保千万条,诚信第一条”。需要如实告知的不仅仅包括健康情况,也包括个人的真实信息等,在投保在当地没有分支机构的保险产品时,别为了保单顺利承保,切勿采取“上有政策下有对策”的招数,比如填写虚假地址等,以免为以后理赔埋下纠纷的“种子”。

文中案例原告代理律师为理赔帮入驻律师

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