喝酒致死算不算意外?猝死意外险赔不赔?

2019-09-12 09:02:43 理赔帮 418

“猝死意外险赔不赔?”

“被狗咬感染狂犬病致死,意外险拒赔合理吗?”

“喝酒致死算不算意外?”

......

这些问题,并非用“yes”或“no”能直接回答,每个地方的法院甚至一个法院的不同法官,可能判决的结果都不同,有的判保险公司败诉的,有的支持保险公司拒赔的。

毕竟千“案”千面,影响司法判决的因素也众多,怎么可能给出绝对性的答案呢?

但研究了100起意外险诉讼案例之后,可以从法律的角度告诉你,什么情况下是一定不会算作“意外事故”的,什么情况下可能会胜诉,但绝对不可能告诉你,什么情况一定会胜诉。

我们今天这篇文章就会结合多个实际案例解答上述问题。

01 “意外事故的构成要素

在人身意外伤害保险中,人身伤害必须是意外事故造成的。

在这里,“意外事故”是指以外来的、突发的、非本意的导致身体受到伤害的非疾病的客观事实。该定义虽被各级法院普遍认可,然而于内涵理解方面还是存在分歧。

这篇文章就着重来解读下意外事故的三大构成要素。

(一)外来性

指被保险人身体外部原因造成的事故,如食物中毒、失足落水。注意:疾病所致伤害不属于意外事故,因为它是人体内部生理故障或新陈代谢的结果。

来看看两则案例:

案例1:呕吐物堵塞呼吸道导致窒息死亡是否为意外?

2015年一起保险合同纠纷,被保险人与友人在餐馆聚餐,被保险人喝了约半斤白酒,餐毕,被保险人在酒店死亡。

医院出具居民死亡医学证明书,主要诊断:院外死亡,心跳呼吸骤停、窒息、呕吐物误吸;死亡原因:窒息!呕吐物误吸。

保险公司认为:呕吐物误吸不属于外来的伤害,拒赔!

法院认为:被保险人在饮酒后呕吐,呕吐物不属于人体内在组成部分,而吸入气管中的呕吐物更不属于内在正常物质,呕吐物侵入人体气管使身体受到伤害应被认为符合外来伤害的特征。

案例2:酒精中毒致死是否具备“外来性”?

比较典型的酒精中毒致死”类案件,我国不同的法院见解向来也存在分歧。

2018年四川省遂宁市同样一起保险合同纠纷,法院指出“酒精属于身体外部的元素,人们身体内部不产生酒精,故其符合“外来的”的界定标准”。

综上可知,如果导致被保险人伤亡的原因非因被保险人自身器官老化、疾病及细菌感染,而是因为人体内在组成部分以外的因素(如呕吐物、酒精),即可认定具有外来性。

二、突发性

意外伤害保险中的突发性必须满足两个条件,即外在环境急剧变化,要求事故是在极短时间内发生,及意外伤害发生的不可预期的状态,如行人被汽车突然撞倒。而铅中毒等职业病虽然是外来致害物质对人体的侵害,但由于伤害是逐步造成的,而且是可以预见和预防的,不属于意外事故。

案例3:“快速发生是要求事故或损害必须在瞬间发生吗?

被保险人于登山时遭毒蛇咬伤,自其遭毒蛇咬伤经住院42天治疗才发生右膝以下的截肢导致伤残的伤害结果,法院认为仍应属意外事故。

可见,所谓快速发生,并非指事故或损害在瞬间发生,即使损害发生在事故后较长时间,也可能符合突发性的要素。

此外,突发性除考虑事故快速发生的时间要素,同时应考虑该事故发生时被保险人的主观可预见、可期待性”。

案例4:是否具备“突发性”?主观可预见性是关键 

2014年湛江市中级人民法院一份判决要旨“被保险人在合同的有效期内因旅游发生高原肺水肿导致急性呼吸循环衰竭死亡。高原地区的特点为气压低,易导致人体缺氧。被保险人事前身体并没有出现异常,不可能预料到肯定会得急性高原病,也不可能预料到自己会因高山症导致死亡的后果,因此,其所受到的是自然伤害,构成保险合同所约定的意外事故,属于意外伤害死亡。

该案例即以被保险人主观上对意外事故发生不可预料为由,认定应属意外事故。

在司法实践中,多数法院对意外事故是否具备突发性,主要侧重于被保险人对该事故的损害结果是否为可期待、可预料。

(三)、非自愿性

非自愿性”指损害结果的发生,并非基于被保险人的故意所引起。在保险法相关司法解释中表述为非本意,亦即非故意与故意免责条款中的“故意”相对应

如前文所讨论2014年湛江市中级人民法院的案例,被保险人对前往高原地区旅游,或于气候不佳情况下攀登高山的危险性有清楚认识,然而其对于因高山症引发死亡的损害结果并不具备故意,因此属意外事故。

 案例5:“非本意”应以对“损害结果”发生是否具有故意作为判断标准。

2016北京市第三中级人民法院一起判决,被保险人因醉酒后坐卧于道路中央导致交通事故,并因此身亡。保险公司主张被保险人对于保险事故的发生存在自杀故意或重大过失,保险人不应当对非保险事故承担赔偿责任。

而法院判决表示:“某保险公司主张被保险人对于事故的发生存在故意和重大过失,但其并未提交充分证据证明被保险人有意制造交通事故的发生,且其该项主张也违背自然人爱惜自身健康和生命的伦理常识,虽然交警部门认定被保险人道路中心坐卧的行为对于交通事故的发生存在一定的过错,但不足以免除保险公司基于保险合同的约定应当承担的赔偿义务。

02 “意外事故”举证责任分配原则

意外伤害保险中的意外事故举证责任应如何分配,为保险法实务的重要问题。《民事诉讼法》64条规定了谁主张谁举证的基本原则,而最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第7条规定,在没有具体规定下,法官根据法律原则及当事人能力自由裁量。

结合案例的研究,来简要分析下在司法实践中意外事故举证责任的分配规则:

(一)意外事故的外来性、突发性多由索赔方举证

意外伤害保险所承保的是意外事故所致生的伤害、残疾或死亡等损害结果。因此,意外事故的存在是属于对索赔方有利的事实,应由其负举证责任,“意外事故的外来性、突发性由被保险人或受益人举证基本没有疑问。

(二)意外事故的非自愿性应由保险公司举证

意外事故的非自愿性(非本意),其反面则为故意行为的意思,由于对被保险人而言属消极事实,原本就难以证明,况且本质上还属于保险公司的免责事项,按照公平原则,由保险人(保险公司)就意外事故属于故意’负举证责任更为合理。

上述举证责任分配规则,在我国各级法院普遍认可,再来看一个案例:

 案例6:“猝死”也应区分是否为疾病导致。

2019年北京市第一中级人民法院一起判决表示:保险公司作为主张免除保险责任的一方,即保险公司应当对被保险人系因疾病导致的猝死承担证明责任,否则其将承担举证不能的法律后果。依据保险条款的约定,只有在被保险人的猝死是疾病导致的,猝死才是保险公司的免责事由,如果猝死是由非疾病原因导致的,保险公司亦不能免责。

换句话说,被保险人如果不是因为疾病原因从小黄车上摔下而猝死,本就应该赔付。但本案中,并无证据证明被保险人的猝死是因疾病导致的。当被保险人或受益人意外事故的外来性、突发性举证后,保险公司就应对意外事故是因被保险人故意或本身疾病所致负举证责任,否即应按保险合同赔付保险金。

(三)根据实际情况,索赔方的举证责任可减轻

前段所述为意外事故举证责任分配的原则,然而实际情况下,经常会减少索赔方的举证责任范围,并且在双方均证据不足产生分歧时做有利于被保险人的判断。由法院根据具体情况,合理定双方间所应负的举证责任。按照诚信及公平原则、考虑有无证据遥远或举证困难的情形,适当减轻被保险人及受益人的举证责任。

 

看到这里,你是不是还是很困惑到底什么情况下赔什么情况不赔?别着急,最后来分享一个比较完整的意外险拒赔案例。

03 一起“醉酒致死”意外险案件引发的思考

(一)案情摘要

  20151224日,某物业公司为赵某某等26人向被告谋保险公司投保了《团体意外伤害保险》,意外身故保险金为12万元;保险合同中关于意外伤害的释义为:是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
  2016127日晚,赵某某任职的物业公司年终聚餐,赵某某饮酒过多,留宿在公司未回家。次日400左右,赵某某同事观察其状况不正常,拨打120急救,120急救中心到达现场后查体发现赵某某已经死亡。《南京市急救中心院前医疗急救病历》主诉记载:酒精中毒后呼吸心跳停止,具体时间不详”2016219日,南京市公安局法医中心开具赵某某死亡证明,死亡原因载明酒后意外死亡。原告(赵某某受益人)以赵某某的第一顺位继承人向保险公司申请理赔遭拒,遂诉至法院。

(二)双方主张

原告主张死者生前所在的物业公司为其在被告保险公司投保了团体意外伤害保险。2016128日,赵某某酒后意外死亡,南京市公安局法医中心开具死亡证明,证明系意外死亡,根据保险合同约定,保险公司应给付赵某某的继承人保险金12万元。

保险公司抗辩理由认为,包含以下3点:

1. 原告称赵某某系酒后意外死亡,但其提供的证据并不足以证明该事实;

2. 根据被告提供的《南京市急救中心院前医疗急救病历》、《接处警工作登记表》及物业公司提供的《证明》显示,赵某某系严重醉酒导致死亡;

3. 被保险人赵某某作为一名成年人,要不要饮酒以及饮酒多少,完全可以控制,但其放任醉酒结果的发生,系其主观因素所致,不属于意外身故。

(三)判判要旨

法院认为此案争点为:赵某某喝酒死亡是否属于意外身故,并提出判决理由如下:

 根据《南京市急救中心院前医疗急救病历》和《接处警工作登记表》记载,可以证实赵某某系醉酒导致死亡,上述记载并未出现其他外在因素的介入。原告提供的《死亡证明》仅记载了死亡原因为酒后意外死亡,并未记载导致死亡的其他意外因素,故其认定的意外因素为酒后。至于喝酒致死是否属于意外身故,则需根据案涉保险合同的约定加以认定。根据保险合同约定,意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。喝酒过量有害身体健康属生活常识,赵某某作为完全民事行为能力人,完全可以控制是否需要喝酒及喝酒量的多少,故喝酒行为本身不符合意外伤害定义的外来的、突发的和非本意的因素,不属于意外伤害。在赵某某喝酒死亡过程中,并无证据表明存在外部因素的介入,故其喝酒导致死亡不属于意外身故,原告主张被告保险公司承担意外身故保险金责任于法无据,法院不予支持。

(四)案件引发的思考

因只有判决公开,而无法看到所有证据以及笔录,因此仅针对公开判决的写作对此案做假设性探讨:

1、被保险人死亡的关键事实的缺失

根据判决显示,本案保险人以《南京市急救中心院前医疗急救病历》、《接处警工作登记表》及物业公司提供的《证明》显示,赵某某系严重醉酒导致死亡,且没有外来介入因素。但是如上述相关判决显示,除了酒后有交通事故等介入性,酒后死亡还有多种情况,比如呕吐物误吸导致的窒息、误服头孢类药物引起的双硫仑样反应、躺地上睡觉导致失温、急性胰腺炎、甲醇中毒、脑出血、低血糖、诱发心肌梗死等数十种原因。而在本案判决中仅以酒后中毒进行描述,在证据上则可能在《南京市急救中心院前医疗急救病历》中进行显示和描述,类似于甲醇中毒的概念,但没有对于中毒的症状、医生的诊断意见以及是否需要更深入的尸检或者鉴定进行判定和描述,因此对于被保险人的死亡事实来说,并未完全清晰和查清,显然该判决在此项描述上稍显缺憾。

2、本案被保险人死亡满足“意外”构成三要素

法院以:喝酒过量有害身体健康属生活常识,赵某某作为完全民事行为能力人,完全可以控制是否需要喝酒及喝酒量的多少,故喝酒行为本身不符合意外伤害定义的外来的、突发的和非本意的因素,不属于意外伤害。在赵某某喝酒死亡过程中,并无证据表明存在外部因素的介入,故其喝酒导致死亡不属于意外身故驳回原告(即受益人)的请求。

但反观“意外”的三要素:

“外来性”而言,被保险人虽基于自主意愿决定是否摄入酒精,然而致被保险人死亡之原因保险人并未举证因被保险人自身器官老化、疾病及细菌感染而引起。而目前判决所显示证据所示,致死原因为人体之外的酒精摄入,应当符合外来性的特征

其次,就突发性 “非自愿性而言,法院认为被保险人作为成年人应对损害结果的发生具有可预期性,主观意愿甚至达到故意的程度,虽现实中不乏被保险人故意制造事故,骗取意外伤害保险金的案例,但就本案而言,喝酒的损害结果是被保险人死亡虽然被保险人对于喝酒过量将对人体健康造成损伤应有所预期,但绝非是喝酒会绝大概率导致死亡的预期,被保险人酒后也无驾车、独自在外(以防失温)等危险放任自我伤害的行为,其从主观上显然仅为饮酒快意而酒后希望恢复正常的意思。但很遗憾,在法院判决理由、查明事证中,均难以看出被保险人对此次死亡的损害结果(2016127日喝酒将致酒精中毒死亡)有所预期,更遑论被保险人有以通过喝酒制造自身死亡的故意。法院对此均未详加论述,也明显违背自然人爱惜自身健康和生命的伦理常识。因此本案判决说理对于酒后死亡的突发性 “非自愿性而言,论证略显不足。

3.主力近因原则的使用不当

保险关系上的近因并非是指在时间上或空间上与损失最接近的原因,而是指造成损失的最直接、最有效的起主导作用或支配性作用的原因。

而近因原则是指危险事故的发生与损失结果的形成,须有直接的后果关系,保险人才对发生的损失补偿责任。因此在未查清事实的情况下,很有可能对于保险法上的主力近因原则的运用失去了根本。

欣喜的是,法院判决中描述了介入性因素,即若酒后被车撞死也应当属于意外,因为主力近因是被车撞到,因此应当属于保险事故。

但是在没有介入性因素的情况下,何为近因?显然本案中法院以被保险人过度饮酒作为近因,因此过度饮酒为故意且可预期,因此支持保险人不予赔付,这种观点在主力近因原则的适用可能有所偏颇。

仅从判决而言,本案判决描述为“醉酒导致死亡”。但醉酒只是一个概念,饮酒过量的血液酒精度测试是客观的一个标准。醉酒是否能构成近因?从上述分析而言,除了介入性因素以外,饮酒过量所导致的死亡原因仍然有数十种,在未明确其一种的死亡原因下,饮酒过量难为近因。

换而言之,每个人都会饮酒过量,但不代表饮酒过量一定死亡,因此饮酒过量并非近因。

而实则近因为饮酒过量所导致死亡的原因,而在本案中近因却很遗憾并未查明。即使如本案判决中可能指向的被保险人酒后仅为甲醇中毒导致死亡,则近因为甲醇中毒,然饮酒造成甲醇中毒并非被保险人之本意,且饮酒过量并不必然导致甲醇中毒,甲醇中毒也不必然导致死亡,因此除非意外险条款中将酒后意外事故或者对于甲醇中毒不保,否则应当属于保险所承保的意外事故。

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