网络投保中如何认定保险公司已尽到提示和明确说明义务?

2019-07-09 08:44:16 理赔帮 438

网络投保与传统的投保方式在保险合同的订立流程和形式上也存在巨大的差异,网络投保无须通过人与人之间面对面的沟通即可完成,由于提示和说明义务的完成缺少了人的具体行为,因此也产生了不少这方面的理赔纠纷。

下面我们先看看一个由于网络投保而产生理赔纠纷的案例:

案件始末

2013年年初,原告Y先生通过某保险网站以自己为被保险人购买了一份某保险公司的意外伤害保险,保险期间为1年,意外残疾保险金50万元、意外医疗保险金3万元。

保险合同第六条“意外伤残保险金”段落载明:被保险人因遭受意外伤害,并自事故发生之日起180日内,以此事故为直接且单独原因造成本合同所附《残疾程度与给付比例表》所列伤残之一者,本公司按照表中对应的给付比例,乘以保险金额,给付意外伤残保险金。该表中中按照残疾程度分七个等级,第七级给付比例最低,给付比例为10%...

2013年5月15日,Y被小轿车撞倒,造成Y意外伤害,经鉴定为十级伤残,经治疗花费医疗费为48074元。

治疗结束后,Y先生根据上述保险单向保险公司索赔,保险公司以Y先生十级伤残未达到合同约定的七级以上伤残为由拒赔。

Y先生遂起诉保险公司,请求法院判令保险公司支付意外伤残保险金5万元,支付意外医疗费3万元

Y先生表示对《XX行意外伤害保险(A款)条款》、《附加XX行意外医疗费用医疗保险条款》及《残疾程度与给付比例表》内容均不知晓,其网络购买保险公司保险产品时只须在“投保申明确认”下方勾选“我接受以上投保申明”即可确认购买,无须点击相关保险条款,网页中也并未主动弹出相关保险条款内容。

保险公司确认网页中确无主动弹出相关保险条款内容,需点击相关链接才能阅读相关保险条款。投保申明确认部分第三条载明:本投保人已阅读该产品详细条款,投保申明确认下方有勾选“我接受以上投保申明”才能确认购买。保险公司确认本案并无书面保险单,是通过电子邮件形式发送给严某龙的。保险公司亦确认并未以书面形式告知Y先生本案相关保险条款。

被告某保险公司辩称:原告通过网站投保其保险产品时,通过网站的链接阅读并认可该保险产品所对应的条款的内容,是投保的必经手续,Y先生是知晓和认可保险条款,保险条款以《残疾程度与给付比例表》或《意外烧伤与给付比例表》为标准认定被保险人伤残登记,故请求驳回严某龙的诉请。

法院经审理认为:Y先生因事故造成人身伤害后经鉴定机构鉴定了伤残等级,理应可以通过人身保险合同要求保险公司履行赔付义务,保险公司辩称所涉及的条款第六条及所附《残疾程度与给付比例表》属于列举式条款,未能涵盖全部人身伤残,排除了部分被保险人享有的权利,《附加XX行意外医疗费用医疗保险条款》第六条限制了被保险人获得赔偿的权利,上述条款均是直接涉及被保险人权益减少、风险加大等重大利益以及保险人免除或减少保险责任的内容,且均为保险人的格式条款。

 按照法律的规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当对该条款的内容向投保人作出提示和明确说明的义务,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

 综上,Y先生按照最低标准即给付比例10%主张意外伤残保险金,并无不当,予以支持,保险公司辩称拒赔意外伤残保险金的理由无事实和法律依据,不予采信。

本案是人身保险合同纠纷,Y先生虽然已经通过另案得到侵权人赔偿了医疗费,其仍可基于人身保险合同约定向被保险人主张意外医疗费,该诉请并不违反法律规定,予以支持。

法院作出判决:一、被告保险公司于判决生效之日起十日内支付严某龙严某龙意外伤残保险金50000元;二、被告保险公司于判决生效之日起十日内支付严某龙意外医疗费30000元。

一审判决后,被告保险公司不服提起上诉。二审法院对原审查明的事实予以确认,认为原审判决并无不当,故判决:驳回上诉,维持原判。 

案例启示

1、网络投保中免责条款提示和说明义务的履行标准

上述案例中,保险公司虽然已经用格式化的“投保人声明”对有关内容进行了提示并得到投保人肯定的反馈,即点击确认后投保才能完成,但因其条款内容并不是弹框式或者强制投保人阅读等主动、完整地展现在投保人面前,而是需要投保人请求才能阅读,网页上只有保险条款的链接地址,但其条款链接有无被保险人点击均不影响保险合同的订立,本案中投保人否认知晓相关条款,保险公司的举证也无法证明其已主动向投保人履行了上述义务,投保人如需阅读相关条款,仍要点击链接,这种方式来完成提示和明确说明义务不符合《保险法》及司法解释规定,提示义务应由保险人主动积极履行,而不是基于投保人的请求才被动产生。因此,也被认定保险人未能尽到提示和明确说明义务,有违诚实信用原则,保险条款中免除保险人责任的上述条款均不产生效力。

2、网络投保中,保险公司需对已尽说明义务承担举证责任

网络投保作为新型的保单方式,保险公司无法留存投保单、保险单等纸质保险凭证,而留存有网页等电子数据作为保险凭证,投保人主张保险公司未将免责条款进行提示或明确说明的,保险公司应对此承担相应的举证责任。

通常的做法,保险公司可以在网页中免责条款部分进行颜色加重或变色、字体加粗等形式进行凸显,同时,专门以单独的链接要求投保人对免责条款进行阅读并予以理解,并要求投保人明确是否要求保险公司的工作人员对相应条款再进行口头的明确说明,投保人在网络投保的同时,有必要的仍可以要求保险公司工作人员对免责条款进行口头说明。

3、对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释

本案例保险条款中的《伤残程度与给付比例表》系保险人自行制定,与《道路交通事故受伤人员伤残评定》等涉及人身伤残认定的相关国家标准存在显著差异,伤残程度和等级均有所缩窄,不利于投保人、被保险人和受益人。

在此情况下,以投保人Y先生作为普通消费者的认知能力,保险公司理应在订立系争保险合同过程中提请投保人予以充分关注和理解。而保险公司没有证据证明曾向Y先生交付保险条款,Y先生亦否认曾经阅看条款全文,故可以认定保险公司未曾就保险条款中的《伤残程度与给付比例表》与相关人身伤残认定国家标准存在的差异向投保人严某龙进行过揭示。

对此理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中,由于保险公司的解释与伤残鉴定的相关国家标准不符,应当作出对保险公司不利的解释。故可以认定系争保险合同并未要求被保险人的伤残状况必须与《伤残等级与给付比例表》中所列情形完全吻合,因此,即使Y先生鉴定为十级伤残,也可以按照合同约定中的最低等级七级要求支付保险金。

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